facebook

среда, 18 декабря 2013 г.

Ретинопатия. Скрытая угроза. Вероятность развития болезни

обновлено 15.01.2014

Введение

  • Еще 10 лет назад недоношенных до 1кг у нас практически не могли выходить
  • Еще 1.5 года назад недоношенных до 1кг еще можно было не регистрировать пока не проживут первую неделю
Сейчас недоношенных детей достаточно массово и успешно выхаживают. Но у всего есть цена. Рост выхаживаемости недоношенных детей оборачивается и ростом сопутствующих заболеваний. Их может быть много, но я хочу рассказать про то, чем столкнулся лично - с ретинопатией.

Что такое ретинопатия недоношенных?

Ретинопатия это заболевание глаз, характерное для недоношенных детей, а без соответствующего своевременного лечения, со значительной вероятностью приводящее к слепоте (!!!) ребенка.

Базовую информацию о болезни вам сухо сообщит статья в wikipedia Ретинопатия недоношенных, а статья А.В. Баранова "Что же такое ретинопатия?" расскажет в наглядных картинках. Не буду их повторять, для наших целей пока достаточно знать, что
  • у болезни выделяют несколько степеней, от 1й до 5й
  • она очень быстро развивается, счет идет на недели или даже иногда на дни
  • при достижении 3й степени надо оперировать, иначе произойдет отслойка глазной сетчатки  - той самой, которой мы собственно и видим.
  • отдельно выделяют "плюс" форму и "заднюю агрессивную" форму болезни, при которых болезнь развивается особо быстро (примерно в 2 раза быстрее) и имеет худшие результаты лечения
Так, в Алтайском крае ретинопатия это главная причина детской инвалидности (42% всех случаев)
по данным публикации "Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в условиях модернизации здравоохранения в Алтайском крае", Лебедев В.И., Шаманская Н.Н., Миллер Ю.В., КГБУЗ «Алтайская краевая офтальмологическая больница»,КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница», ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; г. Барнаул

Шансы избежать ретинопатии

Итак, если у вас доношенный ребенок, то весь этот текст представляет для вас исключительно теоретический интерес. У доношенных детей ретинопатии [недоношенных] не бывает никогда.

Для родителей недоношенных детей доступны разные цифры - по разным данным от 17% до 37% недоношенных детей проходят через ретинопатию. К сожалению, эти цифры практической ценности не имеют, так как недоношенный недоношенному рознь - кто-то 2.5кг, а кто-то 500г. Шансы и последствия абсолютно разные.


Поскольку риски для своего ребенка все-таки хочется понимать более конкретно, то из специальной медицинской литературы удалось установить что, вероятность ретинопатии для ребенка в зависимости от срока беременности составляет

гестационный
возраст
вероятность
ретинопатии
старше 34 недель        0% - зона безопасности [1]
32-34 недели35% 
29-31 недели62% 
до 28 недель100% !!!

Похожая картина получается и в зависимости от веса при рождении
вес
при рождении   
вероятность
ретинопатии
свыше 2кг        0% - зона безопасности [1]
1500-2000г27% 
1250-1500г47% 
1000-1250г68% 
750 -1000г85% 
до 750г90% 
по данным публикаций  "Состояние службы диагностики, мониторинга и организации медицинской помощи детям с ретинопатией недоношенных", Бабаева, Барлит, Костырева, Овчинникова, Селиванова, МБУЗ Детская Городская Больница, Комсомольск-на-Амуре, Россия [1] и "Скрининг, мониторинг и лечение ретинопатии недоношенных", Абрахимова, Шарипова, Казахстанский НИИ глазных болезней, г. Алматы, Казахстан [2] в сборнике "Актуальные вопросы неонатальной офтальмологии. Ретинопатия Недоношенных: Пути решения проблемы"
К сожалению, статистика в целом по стране не доступна, поэтому приведенные цифры не абсолютны и отличаются от клиники к клинике. К примеру, в ГУЗ Детская областная больница, г. Калининград даже и для рожденных до 28 недели вероятность ретинопатии не 100%, а только 83%. Аналогично, некоторые клиники сообщают о случаях ретинопатии у детей весом свыше 2кг.
Частота выявления ретинопатии в зависимости от веса и гестационного возраста ребенка
по данным публикации "Организация офтальмологической помощи детям с ретинопатией недоношенных в Калининградской области" Фёдорова Е.Ф. ГУЗ Детская областная больница, г. Калининград в сборнике "РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ  2013. Сборник трудов научно-практической конференции  с международным участием"

Соответственно для моего сына (вес 960г, возраст 26 недель) шансов избежать ретинопатии практически не было.

Для своевременного выявления ретинопатии ребенок должен быть осмотрен квалифицированным офтальмологом примерно на 31й неделе гестационного возраста (от зачатия) и в дальнейшем осматриваться раз или два в неделю. Это, к сожалению, пока еще не повсеместная практика. Даже в Москве имеют место случаи, когда родители недоношенного ребенка ничего не знают о болезни, пока не станет слишком поздно. В больнице нам доводилось общаться с родителями ослепших детей.

В частности, по данным Детской Областной Клинической Больницы Санкт-Петербурга, из числа детей, прооперированных за период 2009-2011, в 26% случаев ретинопатия была впервые обнаружена уже только на стадии тотальной отслойки сетчатки. В этой ситуации шансы на восстановление зрения уже довольно малы.
по данным публикации "Отдаленные функциональные результаты хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных", Гайдар, Дискаленко, Коникова, Шефер, ЛОГБУЗ Детская клиническая больница, Санкт-Петербург в сборнике "Актуальные вопросы неонатальной офтальмологии. Ретинопатия Недоношенных: Пути решения проблемы"

Развитие ретинопатии

Итак, нашего ребенка на 31й неделе жизни посмотрел окулист и чуда не случилось. Ретинопатия 1й степени. Через неделю - 2й стадии. Через неделю - 2-3й стадии, пороговой. Осмотры начинают проводить два раза в неделю, но состояние стабильное, болезнь не прогрессирует. Врач надеется на самопроизвольный регресс болезни, чтобы не идти на операцию и не подвергать ребенка наркозу. Через полторы недели уверенная 3я степень, регресса нет, и еще через неделю становится понятно что выздоровления не будет - надо делать операцию.
Всего 4 недели от диагностики ретинопатии до операции.

При так называемой “плюс” болезни - этот срок сокращается до 3х недель, а при "задней агрессивной форме" - и до 2х недель.
По данным публикации “Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных. Критерии диагностики и особенности течения” И.Б. Асташева, ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский Университет имени Н.И.Пирогова” Минздравсоцразвития России, Москва
Тем не менее, на 1й-2й стадиях (а иногда даже и на 3й стадии) болезнь еще может самопроизвольно регрессировать без хирургического вмешательства. К примеру:

Клиника Результат
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова" Минздравсоцразвития России
г. Москва
Ретинопатия самопроизвольно регрессировала у 92% детей (ретинопатия 1й, 2й и 3й степени), лазерную коагуляцию делали только детям с “плюс” болезнью

Калужский филиал ФГБУ
"МНТК Микрохирургия глаза им. академика Федорова" Минздравсоцразвития России
г. Калуга
Ретинопатия самопроизвольно регрессировала у 76% детей (главным образом ретинопатия 1й и 2й степени)

ГБУЗ АО
«Детская городская клиническая больница №1
(для новорожденных)»
г. Астрахань

ГБУЗ АО
«Александро-Мариинская областная
клиническая больница»;
г. Астрахань
Ретинопатия самопроизвольно регрессировала у 90% детей (главным образом ретинопатия 1й и 2й степени), 

«Центр матери и ребенка»,
г. Усть-Каменогорск, Казахстан
Ретинопатия самопроизвольно регрессировала у 78% (ретинопания 1й и 2й степени)

ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека»;
Гомельский государственный медицинский университет;
Городская клиническая больница №3;
г. Гомель, Беларусь
54% - Выявлена ретинопатия 1й стадии и затем самопроизвольный регресс болезни
27% - Ретинопатия  достигла 2й стадии и затем самопроизвольный регресс болезни
оставшиеся 19% - прооперированы

То есть шансы на самостоятельное выздоровление довольно высоки для тех, кто еще не достиг 3й степени ретинопатии. Выздоравливают сами от 76% до 92% детей по данным разных клиник.

Это хорошо, поскольку наркоз это очень сильное воздействие на недоношенного ребенка и его лучше бы избежать - может быть и остановка дыхания после операции (поэтому детей после операции держат в реанимации), и непонятные последствия в долгосрочной перспективе. Возможно по этой причине, пока большинство отечественных клиник привержены выжидательной тактике - "авось само пройдет". У этого подхода есть, к сожалению, оборотная сторона - когда становится уже слишком поздно.

Операция. Лазерная коагуляция сетчатки

При достижении 3й стадии ретинопатии выздоровление уже редкость. И хотя многие отечественные врачи при отсутствии осложнений (плюс болезнь или задняя агрессивная форма) могут продолжать выжидательную тактику - целесообразно делать операцию. Мы пересекались с семьями, которые в силу каких-то бытовых или бюрократических причин задержались с операцией на неделю, и упустили момент - ребенок остался незрячим с непонятными шансами на лечение. С целью предотвратить худший вариант некоторые врачи рекомендуют делать операцию уже на 2й или 1й стадии болезни - к примеру, в  детской городской больнице № 19 им. Раухфуса, Санкт-Петербург. По некоторам сведениям, такой же подход в американских клиниках.

В нашем случае, проблема оказалась в том, что Новосибирский филиал МНТК не имеет возможности оперировать грудных детей - они это делают на площадях Новосибирского Городского Перинатального Центра (он же 4й роддом), а он был закрыт на ежегодную мойку. Нас выписали как раз перед этим мероприятием. Резко встает необходимость ехать в другой город - врач готова оформить направление в Калужский МНТК. Но там практикуют три наркоза (на предварительный осмотр, на операцию и на итоговый осмотр), а в Новосибирском МНТК только один. Кроме того, врач рекомендует интенсивное прижигание сетчатки, чтобы надежно, а Калужский МНТК практикует мягкий щадящий вариант. Предлагают ехать в Питер - там ограничиваются одним наркозом (только на время операции) и практикуют интенсивное прижигание. Созваниваемся с зав. офтальмологическим отделением А.В. Барановым в ДГБ им. Раухфуса в Питере. Узнав, что мы уже более недели в 3й степени, он предлагает прибыть немедленно - неизвестно как долго такое везение будет продолжаться. Через двое суток мы были в больнице и ребенка успешно прооперировали.

На сегодня эффективность лазерной коагуляции очень высока. Предыдущий метод - криокоагуляцию - еще где-то делают, в том числе и в Новосибирске, но всерьез ее офтальмологи уже не предлагают. За отсутствием статистики по стране, я опять посмотрел статистику по разным клиникам. В случае своевременной операции выздоравливают свыше 90% детей.

Клиника Успешность лазерной коагуляции  при ретинопатии 1-3 стадий Успешность лазерной коагуляции осложненной ретинопатии - задняя агрессивная или "плюс"-болезнь
Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ
По данным публикации Лазерная коагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных
Бикбов М.М., Файзуллина А.С., Зайнутдинова Г.Х., Валямов Р.Л., Назаров П.В. 
ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней АН РБ», г. Уфа
73%
25%

Детская городская больница № 17 Св. Николая Чудотворца; г. Санкт-Петербург
По данным публикации Применение диодного лазера с длиной волны 532 нм у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении 
Фомина Н.В., Горавская Е.Г. 
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 
кафедра детской офтальмологии; 
Детская городская больница № 17 Св. Николая Чудотворца;
г. Санкт-Петербург
97%
Казахский НИИ Глазных Болезней,
По данным публикации Скрининг, мониторинг и лечение ретинопатии недоношенных
Абдрахимова, Шарипова
Казахский НИИ Глазных Болезней,
Алматы
93%
Калужский филиал
ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им Федорова
По данным публикации Современные возможности лечения активных стадий ретинопатии недоношенных Терещенко, Белый, Трифаненкова, Терещенкова, Сидорова, Евстигнеева Калужский филиал ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им Федорова
Калуга
96%
62%


«Детская клиническая больница восстановительного лечения научно-практический центр «Бонум»,
г. Екатеринбург
По данным публикаций Ретинопатия недоношенных в Свердловской области: вчера и сегодня
Степанова, Блохина, Кулакова 
ГБУЗ Свердловской области 
«Детская клиническая больница восстановительного лечения научно-практический центр «Бонум», 
г. Екатеринбург

и Показания к хирургическому лечению активного периода 4 стадии ретинопатии недоношенных
Карякин, Коротких, Степанова, Хлопотов
ГБУЗ Свердловской области «Детская клиническая больница восстановительного лечения научно-практический центр «Бонум»;
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава РФ;
г. Екатеринбург
100%
88%
Детская городская клиническая больница №19 им Раухфуса
Санкт-Петербург
По данным публикации Транспупиллярная лазерная коагуляция в активной фазе ретинопатии недоношенных и рельеф макулы Баранов, Трояновский 
Спб ГУЗ Детская городская клиническая больница №19 им Раухфуса 
Военно-медицинская академия им Кирова 
Санкт-Петербург
83% (для ранней операции 2й-4й стадий, до 8й недели жизни) 

25% (для поздней операции 3й-5й стадий, после 10й недели жизни)

Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», г. Одесса
По данным публикаций
Целесообразность субтотальной лазерной коагуляции сетчатки для профилактики перехода агрессивной задней ретинопатии недоношенных в терминальные стадии 
Пасечникова Н.В., Боброва Н.Ф., Кацан С.В., Заичко Е.С. 
ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», г. Одесса 

и Организация специализированной помощи младенцам с ретинопатией недоношенных на юге Украины 
Боброва Н.Ф., Кацан С.В., Заичко Е.С., Нестерец Е.Л. ГУ 
«Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», г. Одесса
93% c первой попытки 
+ еще 4% со второй
Челябинская областная клиническая больница
По данным публикации Результаты лазерного лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных 
Тагиева, Панова, Фахрисламова, Олейничук 
ГБУЗ Челябинская областная клиническая больница
кафедра офтальмологии ФП и ДПО ЧелГМА, 

Челябинск
87%

Хочу предупредить, что сравнивать клиники по эффективности не стоит. Методики оценки у клиник могут быть разные. Кроме того, Питерская ДГКБ №19 и Калужский МНТК часто имеют дело с более сложными случаями, к ним обращаются когда местная клиника не справляется - это их статистику безусловно ухудшает.

Отдаленные результаты лазерной коагуляции

После операции ребенка продолжают наблюдать раз две недели, а потом раз в месяц. По достижении возраста 6 мес, наблюдение прекращено, диагностирован регресс болезни с рекомендацией пройти повторный контроль через полгода. И потом каждый год обязательная проверка у окулиста - ВСЮ ЖИЗНЬ. Почему так?

Дело в том, что хотя отслоение сетчатки и предотвращено, но вероятность всяких других осложнений остается весьма вероятна. За отсутствием общих данных по стране приведем снова данные отдельных клиник. Как видно от 60% до 80% детей старше 5 лет имеют разного рода проблемы со зрением.

Клиника Результаты наблюдения
Детская клиническая больница восстановительного
лечения научно-практический центр «Бонум», 
г. Екатеринбург
По данным публикации Ретинопатия недоношенных в Свердловской области: вчера и сегодня. Степанова Е.А., Блохина С.И., Кулакова М.В.ГБУЗ Свердловской области «Детская клиническая больницавосстановительного лечения научно-практический центр «Бонум»,г. Екатеринбург
наблюдаются 325 детей после ЛКС, срок наблюдения 8 лет
только 19% имеют здоровое зрение
Архангельская клиническая офтальмологическая больница
По данным публикации Транссклеральная лазеротерапия:итоги уходящей методики. Ревта А.М., Ревта Н.В., Абросимова И.В.ГБУЗ АО «Архангельская клиническая офтальмологическая больница»;ГБУЗ АО «Архангельская детская клиническая больница»; г. Архангельск
наблюдаются 205 детей после ЛКС; возраст детей до 15 лет
только 18% имеют здоровое зрение
10% - зрение менее 0.1


Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова»
По данным публикации Лечение ретинопатии недоношенных. Результаты.Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.,Терещенкова М.С. Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Калуга
обследованы 186 детей  после ЛКС; возраст от 5 до 7 лет
среди прооперированных в РН 2й стадии - 50% имеют здоровое зрение
среди прооперированных в РН 3й стадии - 43% имеют высокую остроту зрения (до 0.8)
среди прооперированных в ЗАРН - здоровых нет, максимальная острота зрения 0.6

СПб филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»
По данным публикации Особенности пролиферации и динамика витреоретинальных изменений у детей с ретинопатией недоношенных в отдаленный период развития заболевания. Рудник А.Ю., Мальцев Д.С. СПб филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»Минздрава России; ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ; г. Санкт-Петербург 
наблюдаются 276 детей после РН, возраст до 18 лет
только 21% имеют здоровое зрение (в основном дети до 5 лет)
локальные отслойки сетчатки у 60% (проявляются в возрасте 5-8 лет)

А если лазерная коагуляция не помогла? Успехи витрэктомии

Если ребенку не успели сделать лазерную коагуляцию или она не помогла, то современная медицина все еще может побороться за зрение. В этом случае делается витрэктомия - операция по восстановлению прилегания отслоившейся сетчатки.

Насколько я понимаю, делают ее в основном в Питере. Там два специалиста, Баранов (ДГКБ №19 им Раухфуса) и Дискаленко (ДКБ), оба ученики профессора Трояновского. Оба хорошо известны в узких кругах и поиск по их фамилиям быстро выведет на обсуждения среди тех, кому довелось столкнуться с этой болезнью.

У обоих специалистов есть свои победы и поражения. Однако есть много резких отзывов о Дискаленко, связанных, как я понимаю, с его довольно резкой манерой общения. Родители и так испытывают сильный стресс от болезни, еще больший от возможно неудавшейся операции, а тут еще и это. Баранов, наоборот, известен очень внимательным отношением, что безусловно сглаживает даже эффект и неуспешного лечения. Вероятно, это стоит учесть при чтении отзывов на обоих.

О сохранении полноценного зрения речи при викрэктомии не идет вообще. В лучшем случае, можно добиться зрения 0.1. По данным Дискаленко, такого результата удалось достичь только у 6% детей. 60% просто ощущают свет и 23% остаются слепы :(
По данным публикации Отдаленные функциональные результаты хирургического лечения 5й стадии ретинопатии недоношенных. Гайдар, Дискаленко, Конникова, Шефер. ЛОГБУЗ Детская Клиническая Больница. ГБОУ ВПО Спб государственный педиатрический медицнский универститет, Санкт-Петербург, Россия



Комментариев нет:

Отправить комментарий